หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงาน ตามมาตรา 29

ดาวน์โหลด
(-เอกสารตัวอย่าง-)

แบบ น.4

หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงาน  ตามมาตรา 29

(แนบคำขอรับใบอนุญาตก่อสร้าง ดัดแปลง รื้อถอน หรือเคลื่อนย้ายอาคาร)

เขียนที่.........เทศบาลตำบลเวียงพางคำ..........

วันที่......01...... เดือน....มิถุนายน......... พ.ศ. .....2551....

            โดยหนังสือฉบับนี้  ข้าพเจ้า..........นายวิศวกร   ควบคุม.................... ซึ่งเป็นผู้ได้รับใบอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม    ตามกฎหมายว่าด้วยวิชาชีพวิศวกรรม / ให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพสาขา.........ภาคีวิศวกร..........  แขนง...................- .................................ตามใบอนุญาตเลขทะเบียนและขณะนี้ไม่ได้ถูกเพิกถอนใบอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพดังกล่าว  อายุ............ ปี  สัญชาติ.........ไทย.....อยู่บ้านเลขที่......222...........ตรอก/ซอย...............-....................... ถนน...............-.................หมู่ที่......2...ตำบล/แขวง............เวียงพางคำ.................อำเภอ/เขต..............แม่สาย.............จังหวัด.........เชียงราย.........โทรศัพท์....053 - 0000000......ที่ทำงาน.....053 -222222.... โทรศัพท์......084-1111111........

ยินยอมเป็นผู้ควบคุมงานตามคำขอรับใบอนุญาตของ.......นายสมชาติ   รักชาติ.............................................................

เพื่อทำการ.............ก่อสร้างอาคาร.........ที่บ้านเลขที่.........99...... ตรอก/ซอย..........-.........ถนน............-........................ หมู่ที่.....9... ตำบล/แขวง.....เวียงพางคำ............อำเภอ/เขต............แม่สาย.............. จังหวัด..........เชียงราย...................  เป็นอาคาร

            (1) ชนิด........อาคาร คสล. 2 ชั้น................. จำนวน.....1 หลัง...... เพื่อใช้เป็น.......ที่อยู่อาศัย....................โดยมี

พื้นที่/ความยาว............280   ตร.ม............. มีที่จอดรถ  ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ  จำนวน...........2................คัน

            (2) ชนิด.................................................... จำนวน..................... เพื่อใช้เป็น...........................................โดยมี

พื้นที่/ความยาว.......................................... มีที่จอดรถ  ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ  จำนวน.............................คัน

            (3) ชนิด.....................................................จำนวน..................... เพื่อใช้เป็น...........................................โดยมี

พื้นที่/ความยาว.......................................... มีที่จอดรถ  ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ  จำนวน..............................คัน

            ตามแผนผังบริเวณ  แบบแปลน  รายการประกอบแบบแปลน . และรายการคำนวณที่ยื่นขอใบอนุญาตไว้ตาม

แบบ ข.1 / ข.2   ลงวันที่......10......... เดือน.....มิถุนายน........... พ.ศ. .2551.....จนกว่าจะทำการ.......60..วัน........แล้วเสร็จ

            เพื่อเป็นหลักฐาน  ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ

(ลายมือชื่อ)................นายวิศวกร   ควบคุม............. ผู้ควบคุมงาน

                  (...............นายวิศวกร   ควบคุม...........)

(ลายมือชื่อ)................นายสมชาติ    รักชาติ............. ผู้ยื่นคำขออนุญาต

                  (...............นายสมชาติ   รักชาติ............)

(ลายมือชื่อ)............................................................... พยาน

                  (............................................................)

(ลายมือชื่อ)................................................................ พยาน

                  (.............................................................)