|
หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงาน ตามมาตรา 29
(แนบคำขอรับใบอนุญาตก่อสร้าง ดัดแปลง รื้อถอน หรือเคลื่อนย้ายอาคาร)
เขียนที่.........เทศบาลตำบลเวียงพางคำ..........
วันที่......01...... เดือน....มิถุนายน......... พ.ศ. .....2551....
โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า..........นายวิศวกร ควบคุม.................... ซึ่งเป็นผู้ได้รับใบอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม ตามกฎหมายว่าด้วยวิชาชีพวิศวกรรม / ให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพสาขา.........ภาคีวิศวกร.......... แขนง...................- .................................ตามใบอนุญาตเลขทะเบียนและขณะนี้ไม่ได้ถูกเพิกถอนใบอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพดังกล่าว อายุ............ ปี สัญชาติ.........ไทย.....อยู่บ้านเลขที่......222...........ตรอก/ซอย...............-....................... ถนน...............-.................หมู่ที่......2...ตำบล/แขวง............เวียงพางคำ.................อำเภอ/เขต..............แม่สาย.............จังหวัด.........เชียงราย.........โทรศัพท์....053 - 0000000......ที่ทำงาน.....053 -222222.... โทรศัพท์......084-1111111........
ยินยอมเป็นผู้ควบคุมงานตามคำขอรับใบอนุญาตของ.......นายสมชาติ รักชาติ.............................................................
เพื่อทำการ.............ก่อสร้างอาคาร.........ที่บ้านเลขที่.........99...... ตรอก/ซอย..........-.........ถนน............-........................ หมู่ที่.....9... ตำบล/แขวง.....เวียงพางคำ............อำเภอ/เขต............แม่สาย.............. จังหวัด..........เชียงราย................... เป็นอาคาร
(1) ชนิด........อาคาร คสล. 2 ชั้น................. จำนวน.....1 หลัง...... เพื่อใช้เป็น.......ที่อยู่อาศัย....................โดยมี
พื้นที่/ความยาว............280 ตร.ม............. มีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน...........2................คัน
(2) ชนิด.................................................... จำนวน..................... เพื่อใช้เป็น...........................................โดยมี
พื้นที่/ความยาว.......................................... มีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน.............................คัน
(3) ชนิด.....................................................จำนวน..................... เพื่อใช้เป็น...........................................โดยมี
พื้นที่/ความยาว.......................................... มีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน..............................คัน
ตามแผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน . และรายการคำนวณที่ยื่นขอใบอนุญาตไว้ตาม
แบบ ข.1 / ข.2 ลงวันที่......10......... เดือน.....มิถุนายน........... พ.ศ. .2551.....จนกว่าจะทำการ.......60..วัน........แล้วเสร็จ
เพื่อเป็นหลักฐาน ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ
(ลายมือชื่อ)................นายวิศวกร ควบคุม............. ผู้ควบคุมงาน
(...............นายวิศวกร ควบคุม...........)
(ลายมือชื่อ)................นายสมชาติ รักชาติ............. ผู้ยื่นคำขออนุญาต
(...............นายสมชาติ รักชาติ............)
(ลายมือชื่อ)............................................................... พยาน
(............................................................)
(ลายมือชื่อ)................................................................ พยาน
(.............................................................)