(ทั่วไป)
ทำที่………………..………………….
วันที่……….เดือน………………………พ.ศ…………
โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า…………………………………….ซึ่งเป็นผู้ถือบัตร…………………………เลขที่………………………ออกให้ ณ …. ………………..เมื่อวันที่……………………...อยู่บ้านเลขที่……..…..ตรอก/ซอย………….…….ถนน……………..……...แขวง/ตำบล …………………. เขต/อำเภอ …………….…จังหวัด……………………………
ขอมอบอำนาจให้………………………………………ซึ่งเป็นผู้ถือบัตร………………………………..
เลขที่ ………….. ออกให้ ณ ………………………. เมื่อวันที่ …………………… อยู่บ้านเลขที่ ……………… ตรอก/ซอย…………………ถนน……………………แขวง/ตำบล………………….เขต/อำเภอ………………….จังหวัด…………………………….
เป็นผู้มีอำนาจ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..แทนข้าพเจ้าจนเสร็จการ
ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบในการที่ผู้รับมอบอำนาจได้กระทำไปตามหนังสือมอบอำนาจนี้เสมือนว่าข้าพเจ้าได้กระทำด้วยตนเองทั้งสิ้น
เพื่อเป็นหลักฐานข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อ/ลายพิมพ์นิ้วมือไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานแล้ว
ลงชื่อ…………………………………..ผู้มอบอำนาจ
(………………………………….)
ลงชื่อ………………………….…….ผู้รับมอบอำนาจ
(………………………………….)
ต่อหน้า2
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นลายมือชื่อ/ลายพิมพ์นิ้วมืออันแท้จริงของผู้มอบอำนาจ และผู้มอบอำนาจได้ลงลายมือชื่อ/ลายพิมพ์นิ้วมือต่อหน้าข้าพเจ้า
ลงชื่อ……………………………………..พยาน
(…………………………………….)
ลงชื่อ……………………………………….พยาน
(……………………………………..)