(แนบคำขอรับใบอนุญาตก่อสร้าง ดัดแปลง รื้อถอน หรือเคลื่อนย้ายอาคาร)
เขียนที่.............................................
วันที่........... เดือน...................... พ.ศ. .........
โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า.................................................... ซึ่งเป็นผู้ได้รับใบอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม ตามกฎหมายว่าด้วยวิชาชีพวิศวกรรม / ให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพสาขา............................................. แขนง.....................................................ตามใบอนุญาตเลขทะเบียนและขณะนี้ไม่ได้ถูกเพิกถอนใบอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพดังกล่าว อายุ............... ปี สัญชาติ....................อยู่บ้านเลขที่....................ตรอก/ซอย...................................... ถนน....................................หมู่ที่............ตำบล/แขวง......................................อำเภอ/เขต..........................................จังหวัด........................โทรศัพท์............................ที่ทำงาน......................................... โทรศัพท์..................................
ยินยอมเป็นผู้ควบคุมงานตามคำขอรับใบอนุญาตของ...................................................................................................
เพื่อทำการ...................................ที่บ้านเลขที่............. ตรอก/ซอย....................................ถนน.................................... หมู่ที่......... ตำบล/แขวง...........................อำเภอ/เขต............................ จังหวัด......................................... เป็นอาคาร
(1) ชนิด................................................... จำนวน...................... เพื่อใช้เป็น..........................................โดยมี
พื้นที่/ความยาว............................................... มีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน........................คัน
(2) ชนิด.................................................... จำนวน..................... เพื่อใช้เป็น...........................................โดยมี
พื้นที่/ความยาว.......................................... มีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน.............................คัน
(3) ชนิด.................................................... จำนวน..................... เพื่อใช้เป็น..........................................โดยมี
พื้นที่/ความยาว.......................................... มีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน..............................คัน
ตามแผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน . และรายการคำนวณที่ยื่นขอใบอนุญาตไว้ตาม
แบบ ข.1 / ข.2 ลงวันที่.................. เดือน................................ พ.ศ. ..............จนกว่าจะทำการ.......................แล้วเสร็จ
เพื่อเป็นหลักฐาน ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ
(ลายมือชื่อ)..................................................... ผู้ควบคุมงาน
(....................................................)
(ลายมือชื่อ)..................................................... ผู้ยื่นคำขออนุญาต
(.....................................................)
(ลายมือชื่อ)....................................................... พยาน
(......................................................)
(ลายมือชื่อ)........................................................ พยาน
(.......................................................)