หนังสือรับรอง
ของผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม
เขียนที่..........เทศบาลตำบลเวียงพางคำ........
วันที่.....01........ เดือน.....มิถุนายน............... พ.ศ....2521.........
โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า.........นายสถาปัต ควบคุม............ อายุ....40.....ปี เชื่อชาติ..........ไทย.................. สัญชาติ.....ไทย.....อยู่บ้านเลขที่.........999.......หมู่ที่......10....ถนน.............-................. ตรอก/ซอย.............-...............ตำบล............เวียงพางคำ..........อำเภอ.......แม่สาย......จังหวัด.....เชียงราย........รหัสไปรษณีย์...........57130...............โทรศัพท์ที่บ้าน..(ระบุเบอร์โทรศัพท์).......ที่ทำงาน......(ระบุสถานที่ทำงาน)...................................................................
................................................................................................... โทรศัพท์ที่ทำงาน.................................................
ได้รับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมประเภท.........ภาคีสถาปนิก........................................
สาขา..........สถาปัตยกรรม............................................... แขนง..........................สถาปัตยกรรมหลัก.........................
ตามใบอนุญาตเลขทะเบียน...(ระบุเลขที่ใบอนุญาต).......... และขณะนี้ไม่ได้ถูกเพิกถอนใบอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพ
ขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้รับผิดชอบตามพระราชบัญญัติวิชาชีพสถาปัตยกรรม พ.ศ.2508 โดยข้าพเจ้าเป็นผู้ควบคุมการก่อสร้าง วางผัง ออกแบบ ทำรายการก่อสร้าง
เป็นสิ่งปลูกสร้างชนิด......อาคาร คสล.2ชั้น............................. จำนวน.....1 หอ..........เพื่อใช้......เป็นที่พักอาศัย............
เป็นสิ่งปลูกสร้างชนิด.............................................................. จำนวน......................เพื่อใช้......................................
เป็นสิ่งปลูกสร้างชนิด.............................................................. จำนวน......................เพื่อใช้......................................
ของ...........คุณสมชาติ รักชาติ..............................................................................................................................
ปลูกสร้างในโฉนดที่.........(ระบุเลขที่โฉนดที่ดิน)................. หมู่ที่ ......99............... ถนน................-............................
ตรอก/ซอย.......................-............................................ ตำบล...........เวียงพางคำ....... อำเภอ......แม่สาย.................
จังหวัด.................เชียงราย......................................... อาคารผังบริเวณ แบบก่อสร้าง รายการคำนวณ ที่ข้าพเจ้าได้ลงนามรับรองไว้แล้ว ซึ่งแนบมาพร้อมเรื่องราวอนุญาต
เพื่อเป็นหลักฐาน ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ
(ลงชื่อ)............นายสถาปัต ควบคุม..................... สถาปนิก
(..........นายสถาปัต ควบคุม...................)
(ลงชื่อ)...........นายสมชาติ รักชาติ................... ผู้ขออนุญาตปลูกสร้างอาคาร
(..........นายสมชาติ รักชาติ.....................) ดัดแปลง, ต่อเติม
(ลงชื่อ)................................................................... พยาน
(................................................................)
(ลงชื่อ)................................................................... พยาน
(................................................................) (โปรดดูคำเตือนด้านหลัง)
คำเตือน
1. ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออก
2. ให้สถาปนิกแนบภาพถ่ายใบอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพ หรือภาพถ่ายบัตรประจำตัวแสดงว่าได้รับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพไปด้วย
3. หากมีการเปลี่ยนแปลงสถาปนิกตามหนังสือรับรองฉบับนี้ให้สถาปนิกรับแจ้งให้ผู้บริหารองค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นทราบเป็นลายลักษณ์อักษร